Президенту ГНБУ «Академия наук

Республики Татарстан»

Р.Н. МИННИХАНОВУ

поступающего

фамилия, заполняется печатными буквами, в именительном падеже, на русском языке в соответствии с паспортом

имя, заполняется печатными буквами, в именительном падеже, на русском языке в соответствии с паспортом

отчество, заполняется печатными буквами, в именительном падеже, на русском языке в соответствии с паспортом

З А Я В Л Е Н И Е

Прошу допустить меня к участию в конкурсном отборе на места на обучение за счет бюджетных ассигнований республики Татарстан________

Да/Нет

на обучение за счет средств физических и (или) юридических лиц __________

Да/Нет

на _________________________ форму обучения,

(очную)

по программе подготовки в аспирантуре

_________________________________________________________________________________________

(шифр и наименование группы научной специальности и шифр научной специальности)

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

(название обособленного структурного подразделения)

Мною сданы экзамены кандидатского минимума по_____________________________________________

О себе сообщаю следующие сведения:

адрес постоянного проживания, гражданство, паспортные данные:

индекс ___________, область ___________________________, район ______________________________,

город (село) ________________________, ул.___________________________, дом. ______, кв._________,

Телефон(сотовый)_________________________________ E-mail __________________________________,

гражданство________________, _______________ серия паспорта ________ № ______________________,

страна паспорт или документ, который его заменяет

выданный ________________________________________________________________________________

кем и когда выдан

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) № __________________________________

Предыдущее образование: окончил(а):_______________________________________________________________________________,

название учебного заведения

диплом: ____________№ ____________________ от "_______" ________________________20_______ г.

ОБОРОТНАЯ СТОРОНА

Необходимость создания специальных условий при проведении экзаменов в связи с ограниченными возможностями здоровья или инвалидностью ___________________________________________________________________________________

(указать какие или не нуждаюсь в особых условиях приема)

Поступаю на основе договора о целевом приеме с ___________________________________________________________________________________

наименование организации, заключившей договор о целевом приеме

Имею научных статей____________ изобретений __________________ отчетов НИР__________________

Наличие индивидуальных достижений __________

Да/Нет

__________________________________________________________________________________

при наличии - указать сведения о них

Необходимо предоставить место в общежитии на период обучения: ________ ____________________

Да/Нет подпись

В случае непоступления на обучение прошу возвратить поданные мною оригиналы документов следующим способом _______________________________________________________________________

Подтверждаю, что ранее не обучался(лась) по программам аспирантуры, об отсутствие диплома об окончании аспирантуры, свидетельства об окончании аспирантуры

____________

подпись

С лицензией на право осуществления образовательной деятельности по выбранному направлению подготовки, с образовательными программами, порядком приема и уставом АН РТ, с правилами подачи апелляции по результатам проведения экзаменов ознакомлен(а).

____________

подпись

С датами завершения представления оригинала документа об образовании ознакомлен(а).

____________

подпись

С датой завершения представления сведений о согласии на зачисление на места по договорам об оказании платных образовательных услуг ознакомлен(а). ______________

подпись

Согласен(а) на обработку моих персональных данных в порядке, установленном Федеральным законом от 27.07.2006 г. № 152-ФЗ (ред. от 21.07.2014) «О персональных данных», с размещением информации о результатах вступительных испытаний на сайте академии наук Республики Татарстан с использованием персональных данных в электронных системах обработки информации.

____________

подпись

Проинформирован(а) об ответственности за достоверность сведений, указываемых в заявлении о приеме, и за подлинность документов, подаваемых для поступления;

____________

подпись

"_____"_______________20____ г. Подпись поступающего _______________________

дата заполнения заявления